Miejscowość, data

Imię i nazwisko konsumenta

Adres zamieszkania

Nazwa i adres przedsiębiorcy

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa

Oświadczam, że zgodnie z art. 2 ust. 1 Ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22, poz. 271 ze zm.)

odstępuję od umowy ……………………………………………. nr …………………………………….. zawartej dnia ……………………………………….. w ………………………………………………………………..

Proszę o zwrot kwoty ……………… zł (słownie ………………………………………………………złotych) przekazem pocztowym na adres……………………………………………………………………………… …..

lub na konto nr ……………………………………………………………………………………………………………

Jednocześnie proszę o odebranie …………………………………………………….. po wcześniejszym uzgodnieniu terminu.

podpis Konsumenta

 

Do pobrania